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LIMITACIONES EN LA INTERPRETACION DE HEMOGRAMAS AUTOMATIZADOS


El hemograma efectuado por métodos manuales o automáticos constituye uno de los análisis básicos para el diagnóstico clínico y hematológico. Su validación requiere del conocimiento y control de todas las fases del proceso analítico (preanalítico, analítico y postanalítico).


Este conocimiento se extiende desde la preparación del paciente hasta la entrega del resultado, requiere no sólo que el paciente se encuentre en condiciones basales, sino también previo a la extracción, realizar una pequeña anamnesis en la que conste: edad, sexo, embarazo concomitante (indicar edad gestacional), patologías de base existentes, ingesta de medicamentos, tipo de alimentación, contacto con tóxicos, quimioterapia, radioterapia o transfusiones previas, peso al nacer (en caso de tratarse de un neonato), etc. Tiene importancia también si el paciente es ambulatorio o internado y, en este último caso, si sólo recibe alimentación parenteral. Además, es necesario conocer los valores de referencia de la población a la que pertenece el paciente. Deben respetarse condiciones estándares en la forma de extracción de la muestra: venosa, arterial o capilar; el tipo de anticoagulante, la relación anticoagulante / sangre, si la muestra ha sido extraída en el propio laboratorio o derivada. Las limitaciones debidas a los problemas inherentes a la muestra y no al mal procesamiento son numerosas y comunes, representan alrededor del 80% de los errores.


La única forma de disminuir los errores en esta fase es la estandarización de los procesos: información y preparación del paciente, técnicas de obtención de la muestra, transporte de muestras control, cadena de identificación de la muestra, centrifugación, procesamiento, etc.

Errores preanalíticos Sangre coagulada: la demora en la aspiración de la sangre durante la recolección permite la activación de las plaquetas y de la coagulación antes de la acción del EDTA. Cuando la coagulación en el tubo es completa, la sangre se desecha y se solicita una nueva muestra; cuando la coagulación es parcial puede no ser notada. Hay consumo progresivo de las plaquetas, formación de filamentos dispersos de fibrina, a veces la aparición de un pequeño coágulo, algunas veces la fibrina impide la aspiración u obstruye la aguja aspiradora del analizador que rechaza el resultado con el “flag” apropiado; otras veces, el analizador aspira suero, con más o menos glóbulos, variablemente retenidos en la fibrina; el resultado es totalmente equivocado pero engañoso, pues muestra pancitopenia, pero la anemia tiene índices eritroides coherentes. Cualquier citopenia sin causa obvia exige cuidadosa inspección de la muestra de sangre.

Pérdida de plasma: la pérdida de plasma al abrir la tapa o por derramamiento, cuando los glóbulos están sedimentados, causa un aumento armónico de los recuentos y de la hemoglobina que, fácilmente pasa inadvertido. El operador debe estar atento a tubos sucios por fuera y debe sospechar de valores hematimétricos elevados sin razones obvias.

Material hemolizado: se observa desproporción entre la concentración de hemoglobina, que permanece correcta, y el recuento de eritrocitos erróneamente disminuido con un aumento exagerado de la concentración de la hemoglobina corpuscular media (CHCM). Siempre que CHCM > 36% se debe observar el color del plasma en la sangre centrifugada. Cuando hay hemólisis significativa los estromas interfieren en el recuento de plaquetas con resultados aberrantes, generalmente con un “flag”.

Anticoagulante (EDTA) en exceso: generalmente se debe a la dosificación de un volumen de sangre inferior al apropiado,causando deshidratación de los eritrocitos y reduciendo el volumen corpuscular y de los parámetros de él derivados. Cuando el tubo contiene EDTA en solución la sangre se diluye excesivamente con disminución paralela de los recuentos y de la hemoglobina.

Sangre “vieja” o mal conservada: la sangre in vitro tiene una durabilidad limitada. La temperatura alta y la trepidación en el transporte aceleran el deterioro: hay hemólisis, cariólisis, cariorrexis y citólisis de los leucocitos y agregación y lisis de las plaquetas.

El laboratorio debe ser informado de la hora en que se hizo la toma de la muestra y de las condiciones de transporte de los materiales enviados. Debe remarcarse que los frotis deben ser realizados con sangre sin anticoagulante y secados inmediatamente con aire seco a temperatura no mayor de 40ºC. El procesamiento de la muestra, si se conserva a temperatura ambiente, debe ser realizado antes de las seis (6) horas; si es conservada a 4ºC este tiempo puede extenderse hasta veinticuatro (24) horas. Los extendidos preparados con sangre anticoagulada (EDTA) que han permanecido no más de 1 hora a temperatura ambiente presentan pocos cambios en comparación con los extendidos preparados inmediatamente después de extraer la muestra.

A las 3 hs los cambios son discernibles y a las 6 u 8 hs son marcados. Los GB presentan vacuolas y cambios nucleares degenerativos. La morfología de los GR no se ve muy afectada si la sangre permanece hasta 6 hs a temperatura ambiente, pero luego de este lapso comienza la crenación. Todos estos cambios se producen con mayor rapidez si la temperatura ambiente es más alta y se retrasan si la sangre se conserva a 4ºC. También en otras pruebas se encuentran alteraciones por lo que aumenta el hematocrito, disminuye la velocidad de sedimentación y se reducen los recuentos de leucocitos y plaquetas.

El recuento de reticulocitos comienza a disminuir a partir de las 6 hs y los glóbulos rojos nucleados desaparecen de la muestra de sangre en 24 a 48 hs. Como estos cambios se producen con mayor lentitud a temperaturas más bajas, en la mayor parte de las pruebas es posible dejar la sangre a 4ºC durante la noche, aunque es mejor realizar el recuento de leucocitos y plaquetas en las 2 hs siguientes a la extracción de sangre; la hemoglobina permanece inalterada durante varios días si la muestra no está contaminada. Si se almacena la sangre a 4ºC es necesario dejar que tome temperatura ambiente y mezclarla bien antes de efectuar las pruebas.

Falta de homogeneización de la sangre previo a su procesamiento en el analizador  Esta ausencia causa aspiración incorrecta con exceso de plasma o de glóbulos. El resultado es totalmente incorrecto pero, como la compatibilidad entre las cifras y los índices hematimétricos son coherentes, el error puede pasar inadvertido. Es necesario tener un alto grado de sospecha para detectar poliglobulias o anemias sin justificación aparente o recuentos de leucocitos incompatibles con el aspecto a la microscopia.


En los analizadores actuales, con transporte automático de las muestras y agitación incluida en el sistema, el error por falta de homogeneización generalmente es producto de un exceso de sangre en el tubo, faltando espacio aéreo para la agitación apropiada.

Crioaglutinación  Es un defecto intrínseco de la sangre en examen, pero puede ser considerado preanalítico porque el fenómeno ocurre por el enfriamiento a la temperatura de la sala (o del refrigerador) antes del ingreso al analizador. La aglutinación de los eritrocitos reduce falsamente el recuento de los mismos e incrementa el volumencorpuscular medio (VCM), generando una concentración de la hemoglobina corpuscular media (CHCM) extremadamente alta. Para ob ener el resultado correcto generalmente basta calentar la sangre en baño maría a 37°C y procesarla inmediatamente. En casos extremos (crioaglutininas con título >1.000) los conteos pueden ser imposibles.

Crioglobulinas en concentraciones altas pueden causar gelificación del plasma e interferir en la aspiración de la muestra, algunos analizadores generan “flag” cuando ocurre esa eventualidad. Pueden también interferir en el recuento de plaquetas, raramente en el de leucocitos.

Pseudotrom ocitopenia dependiente de EDTA Falsa disminución del recuento plaquetario (<150.000/μL) producto de un artefacto de laboratorio que, ocurre cuando en muestras sanguíneas extraídas con EDTA y procesadas en un autoanalizador hematológico se produce una agregación plaquetaria progresiva en el tiempo por efecto de la acción de anticuerpos fríos.

Ictericia: altas concentraciones de bilirrubina afectan las mediciones de hemoglobina y los índices relacionados.

Lipemia: el resultado de la hemoglobina corpuscular media (HCM) puede estar falsamente elevado por hiperlipidemia porque la turbidez incrementada en el plasma puede erróneamente elevar la medición de hemoglobina.

Leucocitosis: cuentas leucocitarias extremadamente altas también pueden falsear las cuentas eritrocitarias y el hematocrito porque la cuenta leucocitaria es incorporada a la cuenta eritrocitaria. La turbidez incrementada en el plasma puede erróneamente elevar la medición de hemoglobina y por lo tanto, el resultado de la hemoglobina corpuscular media (HCM).

Hiperglicemia: los altos niveles de glucosa (400-600 mg/dL) y la hiperosmolaridad asociada causa hinchamiento de los eritrocitos y genera un alto volumen corpuscular medio (VCM) y hematocrito con una falsamente baja concentración de hemoglobina corpuscular media (CMHC).

Variabilidad individual: la variabilidad individual no puede eliminarse totalmente pero puede minimizarse; las variaciones individuales incluyen todas las fuentes de error analíticas.

Los factores que influyen en las variaciones incluyen: el uso de medicamentos o drogas, la actividad física, el estrés emocional, la postura del paciente, variaciones diurnas y otras causas variadas (altitud, edad, etc.). La causa endógena principal de variación son los ritmos circadianos que modifican los niveles de un parámetro a lo largo del día, importante a tener en cuenta al determinar los parámetros del hemograma.

La gestación se asocia con cambios significativos en el volumen intravascular, mayor agregabilidad plaquetaria, etc.

En todos los casos en que el problema preanalítico genera defecto irreversible en la muestra, la repetición del examen epetirá el error; recoger una nueva muestra es indispensable.

Hay errores analíticos que son producto del mal funcionamiento o manipulación inadecuada de los contadores electrónicos y de interpretación incorrecta de losresultados del analizador  numéricos y gráficos) y de los hallazgos de la microscopía.

Las fallas eléctricas o mecánicas inducen errores marcados en la colección de datos, también como fluctuaciones de voltaje relativamente menores.

La realización del hemograma requerirá de la validación de los métodos analíticos y la calibración de los analizadores y/o control de calidad interno y externo.

Además de esos errores, pueden ocurrir cambios de material, errores en la identificación, en la transcripción, en el informe verbal, telefónico, por fax o Internet de los resultados, en el procesamiento de datos, etc. Una tecnología de laboratorio altamente controlada y sofisticada no es efectiva si ocurren errores en la identificación de las muestras.

El proceso postanalítico consiste en los registros e informes que requerirán de control de resultados y/o de validación informática. No hay una solución general para ese problema, siempre habrá una previsión de errores y la consiguiente tolerancia de las partes involucradas cuando éstos ocurran. Así, cualquier resultado que suscite dudas en la interpretación exige revisión y/o repetición del examen.


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