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La importancia de la HbA1c en los tiempos de COVID

NOTA La hemoglobina glicada se ha vuelto un marcador importante en el diagnóstico y seguimiento de pacientes diabéticos, pero con la actual situación de la pandemia, este marcador ha tomado una mayor relevancia debido a que los pacientes que padecen alguna enfermedad crónico degenerativa y con especial enfoque en la diabetes y han presentado la enfermedad de la COVID-19, sus síntomas presentan exacerbación tanto para la infección por SARS-CoV-2 así como para la diabetes. Por otro lado, un análisis preciso sobre las variantes de hemoglobina ayuda a identificar y diferenciar la fracción de la hemoglobina afectada, poder cuantificarla y diagnosticar alguna hemoglobinopatía enmascarada por elevados índices de HbA1c que ayudará a un mejor manejo del paciente.

Introducción Los Coronavirus son virus de ARN de sentido positivo no segmentados, envueltos, que pertenecen a la familia Coronaviridae, orden Nidovirales, que se distribuyen ampliamente en humanos y otros mamíferos. La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha sido la tercera pandemia de coronavirus más mortal después del síndrome respiratorio agudo grave (SARS) ocurrido en Asia en el periodo 2002 - 2003 y que afectó a más de 8 000 personas, y el síndrome respiratorio del medio oriente (MERS) ocurrido en Arabia Saudita desde 2012 hasta la fecha y que afectó a más de 2 000 personas 1,3

Este virus se propagó rápidamente a 187 países y, cuando se redactó este artículo (28 de diciembre del 2020), ya había afectado a más de 81,000,000 personas y causado más de 1,770,000 muertes a nivel mundial, donde a cifras de nuestro país, desde el 27 de febrero, había afectado a 1,388,000 personas y causado 122,426 defunciones4.En esta revisión se han seleccionado las referencias más resaltantes sobre la asociación de diabetes mellitus (DM) y la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es considerada un factor de riesgo importante para un resultado adverso en pacientes con COVID-19, similar a lo ocurre con la influenza5. Existe un riesgo similar entre las personas con DM e infecciones causadas por los otros coronavirus (SARS-CoV y MERS-CoV). Se reconoce además que la edad avanzada y la coexistencia de DM2, hipertensión arterial (HTA) y obesidad (IMC ≥30 kg/m2) aumentan la morbimortalidad en pacientes con COVID-196,8. Considerando la alta prevalencia de Enfermedades Cardiovasculares (ECV), obesidad e HTA en pacientes con DM2, contribuiría independientemente a este mayor riesgo. Se sabe además que los niveles de glicemia y DM son predictores independientes de morbimortalidad en pacientes con SARS9. En la experiencia China, Wang propuso para los pacientes no seniles con COVID‐19 leve los siguientes objetivos: glicemia en ayunas de 80-110 mg/dL, glicemia a las dos horas posprandial o aleatoria de 110-140 mg/dL. Para los pacientes mayores con COVID-19 leve o en uso de glucocorticoides: glicemia en ayunas de 110-140 mg/dL, glicemia a las dos horas posprandial o aleatoria: 140-180 mg/dL; y en casos graves o críticos de COVID‐19, se debe lograr una glicemia en ayunas de 140-180 mg/dL y una glicemia a las dos horas posprandial o aleatoria de 140-250 mg/dL10,11 en los estudios DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) y UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). La terapia óptima de los pacientes diabéticos requiere validar cuidadosamente, valores objetivo terapéuticos independientes del método para los niveles de glucohemoglobina de pacientes diabéticos con el fin de Reducir el riesgo a largo plazo de complicaciones tardías como retinopatía, nefropatía y neuropatía, así como el riesgo a corto plazo de hipoglucemia potencialmente mortal. Hemoglobina carbamilada y acetilada. La carbamilación y acetilación también pueden modificar la valina N terminal que es el principal sitio de glicación. Clínicamente la carbamilación ocurre en individuos normales, pero a un grado mucho mayor en pacientes con insuficiencia renal y niveles elevados de urea en suero. Estos compuestos interfieren con muchos métodos de cromatografía de intercambio iónico. Una muestra normal fue carbamilada in vitro con cianato de potasio (1 mmol /L, durante 60 min a 37 ° C). La HbA1c aumentó de 5.2 a 5.9 medida por Cromatografía de intercambio iónico Mono S pero la HPLC-CE (por sus siglas en inglés, High Pressure Liquid Chromatography - Capillary Electrophoresis) donde el procedimiento dio resultados idénticos. Algunos pacientes que toman altas dosis de aspirina muestran pequeñas cantidades de hemoglobina acetilada, por lo tanto, las muestras normales de HbA1c se incubaron con ácido acetilsalicílico, 5mmol / L, durante 30 min a 37 ° C. La HbA1c aumentó de 5.2 al 5.5%. Los resultados de HPLC-CE fueron los mismos antes y después de la acetilación. Por tanto, no se mostró ninguna interferencia.


Imagen No. 1 “Fijación del Ácido Isociánico a la posición Beta de la Hemoglobina” La carbamilación se produce en

individuos normales, pero en un grado mucho mayor en pacientes con función renal reducida y niveles elevados de urea en suero. Interferencia: separación incompleta entre CHb y HbA1c. La carbamilación no modifica la carga eléctrica de la HbA0. El nivel de CHb puede llegar al 2% de la Hb total en pacientes con uremia. Varientes de hemoglobina Existen más de 750 variantes de hemoglobina diferentes. Los más comunes en todo el mundo son Hb S y Hb C con las sustituciones de aminoácidos del ácido glutámico por valina y ácido glutámico a lisina, respectivamente, en la posición 6 desde el extremo N-terminal. La Hb S y C fueron purificadas por cromatografía estándar en DEAE (Dietilaminoetil) Sepharose A50 columna y tratada como hemoglobina normal en ambos procedimientos. No hay señal en la posición del terminal N del hexapéptido mediante la obtención de la HPLC-MS (Mass Spectrometer) y en Método HPLC-CE. Procedimiento correspondiente para HbA2 purificada (2.0-2.8% de Hb total) dio una señal normal para hexapéptido glucosilada y no glucosilada desde la primera parte de N-terminal. La secuencia de aminoácidos es idéntica a la Hb0. El experimento con la Hb S y C también demuestran la especificidad de la enzima proteolítica utilizada en el método de referencia.


Imagen No. 2 “Electroferograma de un perfil atípico para Hemoglobina glicada”


Se recomienda a los PCDM (Pacientes con Diabetes Mellitus) que sigan una guía general sobre la reducción del riesgo, incluido el distanciamiento social y el lavado de manos. Hay pocos consejos específicos para PCDM. Una revisión no sistemática enfatiza la importancia del buen control glucémico durante la pandemia de la COVID-19, ya que puede ayudar a reducir el riesgo de infección y gravedad (Figura 3). Los autores recomiendan una monitorización de la glucosa en sangre más frecuente (en personas que se monitorizan a sí mismas) y tomar las vacunas contra la gripe y el neumococo. Las PCDM con enfermedad cardíaca o renal coexistente requieren cuidados especiales para estabilizar su estado cardíaco/renal.

Figura No. 3 “Termómetro del diabético. Valores equivalentes de la hemoglobina glicada plasmática y sus respectivos significados clínicos”.

El aumento en la frecuencia de monitorización de la glucemia en sangre muestra evidencia en la mejora del control metabólico (HbA1c) en el corto plazo (6 meses); sus efectos a los 12 meses son de pequeña magnitud. Podría decirse que los efectos a corto plazo son más relevantes en el contexto actual de pandemia. Una revisión sistemática de ECA para evaluar el impacto de la frecuencia de la monitorización de glucosa en sangre en PCDM tipo 2 encuentra que los autoanálisis de 8 a 14 veces a la semana se relacionan con un mejor control de HbA1c a los 6 y a los 12 meses (a 6 meses, diferencia de medias: −0.46 %; IC del 95 %: de −0.54 a −0.39). En una revisión Cochrane de autocontrol de la glucosa en sangre en PCDM tipo 2 que no usan insulina en comparación con la atención habitual o el control de la glucosa en orina (12 ECA, n = 3259), un metaanálisis de 9 estudios mostró una pequeña mejoría en la HbA1c hasta 6 meses de seguimiento (–0.3 %; IC del 95 %: de –0.4 a –0.1; 2324 participantes); pero el efecto fue menos seguro a los 12 meses 7.

Finalmente, vale la pena considerar que la dieta y la actividad física son pilares del autocontrol de la DM. La interrupción del suministro de alimentos es una amenaza para el manejo de la DM durante las emergencias nacionales. Dentro del contexto de la pandemia actual, donde las interrupciones en el suministro de alimentos son un problema en muchos países debido a dificultades de almacenamiento y transporte, en la literatura se discute muy poco sobre este posible desafío para el manejo de la DM.

Conclusiones La humanidad enfrenta una epidemia de diabetes, y ante la pandemia de COVID-19 que se está presentando a nivel internacional, y estudios que manifiestan la correlación que hay entre la Diabetes y las problemáticas de salud en pacientes contagiados de COVID-19. La medición de la HbA1c es el eje central del control de los pacientes con diabetes, debido a que con base en estos valores se han establecido las metas para el control y tratamiento de los pacientes con esta enfermedad y el control de las complicaciones a mediano y largo plazo. Además, gracias a los procesos de estandarización y armonización de la prueba, a partir del año 2010 la ADA la incorporó como el primer criterio de diagnóstico de diabetes en población sana como prueba de tamizaje y en pacientes con antecedentes familiares o sintomatología compatible con este diagnóstico. La comunidad médica debe familiarizarse con el manejo de la prueba, siguiendo las guías que las organizaciones internacionales y regionales han establecido claramente para el manejo de la prueba, y los laboratorios clínicos deben hacer los cambios para alcanzar las metas de desempeño analítico que los mismos han establecido participando activamente en programas de calidad a nivel nacional e internacional para cumplir el requerimiento de los organismos internacionales, como es la instrumentación y los materiales utilizados certificados por el NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) y estandarizados de acuerdo con las especificaciones del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). El uso de la HbA1c en el diagnóstico y manejo de la diabetes es costoso si se compara con los métodos de antaño que se utilizaban para tratar de controlar a estos pacientes como la glucosa en ayuno y que demostraron su poca eficacia para el control glucémico a largo plazo, pero se lograría una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad asociada con esta enfermedad, pero, para alcanzar estos objetivos es indispensable afinar las herramientas que como la HbA1c han demostrado a la sociedad su bondad.

Q.F.I. Ismael Ernesto Torres Valencia. Instituto LICON

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