COVID post-agudo de larga duración.

Un síndrome caracterizado por síntomas persistentes y / o complicaciones tardías o a largo plazo más allá de las 4 semanas.





CENTRO MÉDICO IRVING DE LA UNIVERSIDAD DE COLUMBIA

Resumen

El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) es el patógeno responsable de la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), que ha provocado crisis de atención médica global y recursos sanitarios sobrecargados. A medida que crece la población de pacientes que se recuperan de COVID-19, es fundamental establecer una comprensión de los problemas de atención médica que los rodean.

COVID-19 ahora se reconoce como una enfermedad de múltiples órganos con un amplio espectro de manifestaciones. De manera similar a los síndromes virales posagudos descritos en sobrevivientes de otras epidemias virulentas de coronavirus, hay informes cada vez mayores de efectos persistentes y prolongados después del COVID-19 agudo.

Los grupos de defensa de pacientes, muchos de los cuales se identifican a sí mismos como transportistas de larga duración, han contribuido al reconocimiento del COVID-19 posagudo, un síndrome caracterizado por síntomas persistentes y / o complicaciones tardías o a largo plazo más allá de las 4 semanas desde el inicio de la enfermedad.

Aquí, proporcionamos una revisión completa de la literatura actual sobre COVID-19 posaguda, su fisiopatología y sus secuelas específicas de órganos. Finalmente, discutimos las consideraciones relevantes para la atención multidisciplinaria de los sobrevivientes de COVID-19 y proponemos un marco para la identificación de aquellos en alto riesgo de COVID-19 posagudo y su manejo coordinado a través de clínicas dedicadas al COVID-19.


El COVID-19 agudo suele durar hasta 4 semanas desde el inicio de los síntomas, más allá de las cuales no se ha aislado el SARS-CoV-2 con capacidad de replicación. El COVID-19 posaguda se define como síntomas persistentes y / o complicaciones tardías o a largo plazo más allá de las 4 semanas desde el inicio de los síntomas. Se resumen los síntomas comunes observados en COVID-19 posagudo.

Fisiopatología

Los mecanismos fisiopatológicos predominantes del COVID-19 agudo incluyen los siguientes:

  • Toxicidad viral directa

  • Daño endotelial y daño microvascular

  • Desregulación del sistema inmunológico

  • Estimulación de un estado hiperinflamatorio

  • Hipercoagulabilidad con trombosis y macrotrombosis in situ resultantes

  • Mala adaptación de la vía 2 de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2).

La superposición de las secuelas del COVID-19 posagudo con las del SARS y el MERS puede explicarse por similitudes filogenéticas entre los coronavirus patógenos responsables. La superposición de la identidad de secuencia genómica de SARS-CoV-2 es del 79% con SARS-CoV-1 y del 50% con MERS-CoV28,29. Además, el SARS-CoV-1 y el SARS-CoV-2 comparten el mismo receptor de la célula huésped: ACE2.


Sin embargo, existen diferencias notables, como la mayor afinidad del SARS-CoV-2 por ACE2 en comparación con el SARS-CoV-1, que probablemente se deba a diferencias en el dominio de unión al receptor de la proteína de pico que media el contacto con ACE2.


En contraste con los otros genes estructurales, el gen de la espiga ha divergido en el SARS-CoV-2, con solo un 73% de similitud de aminoácidos con el SARS-CoV-1 en el dominio de unión al receptor de la proteína de la espiga30. Además, un sitio de escisión S1-S2 adicional en el SARS-CoV-2 permite una escisión más eficaz por las proteasas del huésped y facilita una unión más eficaz. Estos mecanismos probablemente han contribuido a una transmisión más eficaz y generalizada del SARS-CoV-2.


Los posibles mecanismos que contribuyen a la fisiopatología del COVID-19 posagudo incluyen:

(1) Cambios fisiopatológicos específicos del virus.

(2) Aberraciones inmunológicas y daño inflamatorio en respuesta a la infección aguda.

(3) Secuelas esperadas de una enfermedad poscrítica.


Si bien los dos primeros se analizan con más detalle en las secciones específicas de órganos a continuación, el síndrome post-cuidados intensivos ahora es bien reconocido e incluye anomalías nuevas o que empeoran en los dominios físicos, cognitivos y psiquiátricos después de una enfermedad crítica. La fisiopatología del síndrome post-cuidados intensivos es multifactorial y se ha propuesto que implica isquemia y lesión microvascular, inmovilidad y alteraciones metabólicas durante la enfermedad crítica.


Además, al igual que en estudios previos de sobrevivientes de SARS, el 25-30% de los cuales experimentaron infecciones secundarias, los sobrevivientes de COVID-19 agudo pueden tener un mayor riesgo de infecciones por bacterias, hongos (aspergilosis pulmonar) u otros patógenos. Sin embargo, estas infecciones secundarias no explican las secuelas persistentes y prolongadas del COVID-19 posaguda.


La colaboración multidisciplinaria es esencial para brindar atención ambulatoria integrada a los sobrevivientes de COVID-19 agudo en las clínicas de COVID-19. Dependiendo de los recursos, se puede considerar la priorización para aquellos con alto riesgo de COVID-19 posaguda, definidos como aquellos con enfermedad grave durante el COVID-19 agudo y / o necesidad de atención en una UCI, edad avanzada y presencia de comorbilidades orgánicas. (enfermedad respiratoria preexistente, obesidad, diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular crónica, enfermedad renal crónica, postrasplante de órgano o cáncer activo). El plan de manejo pulmonar / cardiovascular fue adaptado de un documento de orientación para pacientes hospitalizados con neumonía COVID-1976. TCAR, tomografía computarizada de alta resolución; EP, embolia pulmonar.


Resumen de COVID-19 posagudo por sistema de órganos Pulmonar

La disnea, la disminución de la capacidad de ejercicio y la hipoxia son síntomas y signos habitualmente persistentes.

Se ha observado una capacidad de difusión reducida, fisiología pulmonar restrictiva y opacidades en vidrio esmerilado y cambios fibróticos en las imágenes durante el seguimiento de los supervivientes de COVID-19.

La evaluación de la progresión o recuperación de la enfermedad pulmonar y la función puede incluir oximetría de pulso domiciliaria, 6MWT, PFT, tomografía computarizada de alta resolución del tórax y angiografía pulmonar por tomografía computarizada según sea clínicamente apropiado


Hematológico

Se ha observado que los eventos tromboembólicos son <5% en el COVID-19 posaguda en estudios retrospectivos.

Se desconoce la duración del estado hiperinflamatorio inducido por la infección por SARS-CoV-2.

Se pueden considerar los anticoagulantes orales directos y la heparina de bajo peso molecular para la tromboprofilaxis prolongada después de la discusión de riesgo-beneficio en pacientes con factores de riesgo predisponentes para la inmovilidad, niveles de dímero D persistentemente elevados (más del doble del límite superior de lo normal) y riesgo de comorbilidades como el cáncer


Cardiovascular

Los síntomas persistentes pueden incluir palpitaciones, disnea y dolor en el pecho.

Las secuelas a largo plazo pueden incluir aumento de la demanda cardiometabólica, fibrosis miocárdica o cicatrización (detectable mediante resonancia magnética cardíaca), arritmias, taquicardia y disfunción autonómica.

Los pacientes con complicaciones cardiovasculares durante una infección aguda o aquellos que experimentan síntomas cardíacos persistentes pueden ser monitoreados con un seguimiento clínico, ecocardiográfico y electrocardiográfico seriado.


Neuropsiquiátrico

Las anomalías persistentes pueden incluir fatiga, mialgia, dolor de cabeza, disautonomía y deterioro cognitivo (niebla mental).

Se ha informado de ansiedad, depresión, trastornos del sueño y trastorno de estrés postraumático en el 30-40% de los supervivientes de COVID-19, de forma similar a los supervivientes de otros coronavirus patógenos

La fisiopatología de las complicaciones neuropsiquiátricas es mecanísticamente diversa e implica desregulación inmunitaria, inflamación, trombosis microvascular, efectos iatrogénicos de los medicamentos e impactos psicosociales de la infección.


Renal

La resolución de la LRA durante el COVID-19 agudo ocurre en la mayoría de los pacientes; sin embargo, se ha informado una reducción de la TFGe a los 6 meses de seguimiento

VANOC puede ser el patrón predominante de lesión renal en personas de ascendencia africana

Los sobrevivientes de COVID-19 con insuficiencia renal persistente pueden beneficiarse de un seguimiento temprano y cercano en las clínicas de sobrevivientes de LRA


Endócrino

Las secuelas endócrinas pueden incluir un nuevo o empeoramiento del control de la diabetes mellitus existente, tiroiditis subaguda y desmineralización ósea.

Los pacientes con diabetes recién diagnosticada en ausencia de factores de riesgo tradicionales de diabetes tipo 2, con sospecha de supresión del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal o hipertiroidismo deben someterse a las pruebas de laboratorio adecuadas y deben ser remitidos a endocrinología.


Gastrointestinal y hepatobiliar

La diseminación fecal viral prolongada puede ocurrir en COVID-19 incluso después de una prueba de frotis nasofaríngea negativa

COVID-19 tiene el potencial de alterar el microbioma intestinal, incluido el enriquecimiento de organismos oportunistas y el agotamiento de comensales beneficiosos.


Dermatológico

La caída del cabello es el síntoma predominante y se ha informado en aproximadamente el 20% de los supervivientes de COVID-19.


Criterios

Criterios de diagnóstico: <21 años con fiebre, marcadores inflamatorios elevados, disfunción multiorgánica, infección actual o reciente por SARS-CoV-2 y exclusión de otros diagnósticos plausibles.

Suele afectar a niños> 7 años y de forma desproporcionada de origen africano, afrocaribeño o hispano.

Pueden ocurrir complicaciones cardiovasculares (aneurisma de la arteria coronaria) y neurológicas (dolor de cabeza, encefalopatía, accidente cerebrovascular y convulsiones)


Conclusiones y direcciones futuras

Las secuelas multiorgánicas de COVID-19 más allá de la fase aguda de la infección se aprecian cada vez más como datos y experiencia clínica en este período de tiempo ampliado. La investigación activa y futura necesaria incluye la identificación y caracterización de características clínicas, serológicas, de imagen y epidemiológicas clave de COVID-19 en las fases aguda, subaguda y crónica de la enfermedad, lo que nos ayudará a comprender mejor la historia natural y la fisiopatología de esta nueva enfermedad.


Los estudios clínicos activos y futuros, incluidas las cohortes prospectivas y los ensayos clínicos, junto con la revisión frecuente de la evidencia emergente por parte de grupos de trabajo y grupos de trabajo, son fundamentales para desarrollar una base de datos sólida de conocimientos e informar la práctica clínica en esta área.


Actualmente, los profesionales de la salud que atienden a los sobrevivientes de COVID-19 agudo tienen el papel clave de reconocer, documentar cuidadosamente, investigar y manejar los síntomas nuevos o en curso, así como hacer un seguimiento de las complicaciones orgánicas específicas que se desarrollaron durante la enfermedad aguda. También es imperativo que los médicos brinden información en formatos accesibles, incluidos los estudios clínicos disponibles para la participación y recursos adicionales como la defensa del paciente y los grupos de apoyo.

Además, está claro que la atención a los pacientes con COVID-19 no concluye en el momento del alta hospitalaria, y es necesaria la cooperación interdisciplinaria para la atención integral de estos pacientes en el ámbito ambulatorio.

Como tal, es crucial que los sistemas de salud y los hospitales reconozcan la necesidad de establecer clínicas dedicadas al COVID-1974, donde especialistas de múltiples disciplinas puedan brindar atención integrada.


Se puede considerar la priorización de la atención de seguimiento para aquellos con alto riesgo de COVID-19 posagudo, incluidos aquellos que tuvieron una enfermedad grave durante el COVID-19 agudo y / o requirieron atención en una UCI, los más susceptibles a complicaciones (por ejemplo, los ancianos, los que tienen comorbilidades multiorgánicas, los postrasplante y los que tienen antecedentes de cáncer activo) y los que tienen la mayor carga de síntomas persistentes.


Dada la escala global de esta pandemia, es evidente que las necesidades de atención médica para los pacientes con secuelas de COVID-19 continuarán aumentando en el futuro previsible. Hacer frente a este desafío requerirá aprovechar la infraestructura ambulatoria existente, el desarrollo de modelos de atención médica escalables y la integración entre disciplinas para mejorar la salud mental y física de los sobrevivientes de COVID-19 a largo plazo.



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Ani Nalbandian and Elaine Wan
Ani Nalbandian and Elaine Wan

El primer año de la pandemia de COVID-19 se ha cobrado la vida de millones de personas en todo el mundo, pero también ha dejado a cientos con síntomas persistentes o síntomas completamente nuevos semanas después de la recuperación.


Se desconoce mucho acerca de las causas de estos síntomas y cuánto duran. Pero con casi 740.000 casos de COVID reportados en la ciudad de Nueva York desde marzo pasado, y 28 millones en los Estados Unidos, los médicos ven cada vez más a estos "transportistas de larga distancia" en sus consultorios.


"En el transcurso del verano, comenzamos a tener una idea de los problemas que tenían estas personas", dice Ani Nalbandian, MD, miembro de cardiología del Colegio de Médicos y Cirujanos Vagelos de la Universidad de Columbia y primer autor de una nueva revisión de COVID-19 agudo.


"Sentimos que una revisión de todos estos posibles problemas sería importante no solo para los proveedores de atención médica sino también para los pacientes. Es importante que los pacientes sepan que lo que están experimentando puede ser una consecuencia de la infección por COVID-19 y que están no es el único que experimenta los efectos persistentes de la infección por COVID-19 ".


Nalbandian, junto con el coautor Kartik Sehgal, MD, oncólogo médico de la Escuela de Medicina de Harvard y el Instituto de Cáncer Dana Farber, encabezaron el esfuerzo de revisión, reuniendo a más de 30 expertos de Columbia y otros centros médicos afectados por la ola inicial. La revisión resume lo que los médicos estaban viendo en sus propios pacientes y lo que otros habían informado en la literatura. Los expertos representaban una amplia gama de campos, que incluían neurología, cardiología y nefrología.


Nalbandian y Elaine Y. Wan, MD, profesora asistente Esther Aboodi de medicina en cardiología y electrofisiología cardíaca en la Universidad de Columbia, autora principal de la revisión, analizan los síntomas que los pacientes y los proveedores deben conocer sobre los transportadores de larga distancia COVID-19.


No es solo "niebla mental"

Se ha informado dolor en el pecho en hasta el 20% de los sobrevivientes de COVID-19 dos meses después de la recuperación de la infección, COVID-19 puede revelar casos de diabetes no reconocidos previamente y un pequeño porcentaje de pacientes experimenta accidentes cerebrovasculares, embolias pulmonares y otras complicaciones de coágulos de sangre.


La especialidad de Wan es la electrofisiología, y durante la pandemia, ella y sus colegas publicaron más de 10 artículos sobre COVID y arritmias cardíacas.

"Las arritmias pueden provocar derrames cerebrales, insuficiencia cardíaca y daños duraderos al corazón", dice, "y eso es algo que los pacientes pueden desconocer".

Además, varios órganos pueden verse afectados simultáneamente. "Si vas a un cardiólogo, el cardiólogo puede concentrarse en el corazón", dice Nalbandian. "Pero debemos pensar en la persona en su totalidad, ya que el COVID está afectando potencialmente a muchos órganos, especialmente en aquellos que han sido hospitalizados".


Todo el mundo es vulnerable

La mayoría de las personas que experimentan síntomas a largo plazo pueden haber tenido problemas de salud antes de contraer el virus o desarrollaron una enfermedad muy grave durante la infección por COVID-19.


“Pero realmente, cualquiera de estos problemas puede sucederle a cualquier paciente que tenga COVID-19”, dice Wan. "Por ejemplo, hemos visto pacientes jóvenes sin enfermedad médica previa que desarrollaron disfunción autónoma y frecuencia cardíaca rápida después del COVID-19. No son solo los más vulnerables los que tienen problemas después del COVID".

"Realmente existe un síndrome post-COVID y no siempre se correlaciona con la gravedad de la infección aguda por COVID en sí", dice Nalbandian.

La mayoría de los pacientes con COVID nunca llegan al hospital para recibir tratamiento. "Es posible que no estemos revisando a estos pacientes con la misma urgencia, pero no deben ser olvidados", agrega.


Los síntomas pueden aparecer semanas, meses después de la recuperación

"He visto pacientes jóvenes, semanas e incluso meses después de la infección por COVID-19, y de repente han desarrollado una nueva aparición de aceleración cardíaca, palpitaciones y fatiga crónica", dice Wan.

Otros pacientes se quejan semanas después de nuevas molestias en el pecho o dificultad para tomar decisiones, memoria y concentración.


"Cuando pensamos en COVID-19, pensamos principalmente en una enfermedad respiratoria", dice Wan. "Pero incluso después de que se hayan recuperado de su enfermedad respiratoria, aún pueden tener otros síntomas clínicos debido a problemas con otros sistemas de órganos".


Los pacientes necesitan "clínicas COVID-19"

"COVID-19 es la primera enfermedad infecciosa que me he encontrado que tiene tal efecto en una amplia variedad de órganos", dice Wan. "Ha cambiado mi práctica clínica. Independientemente de lo que venga el paciente, ahora pregunto si alguna vez tuvo una infección por COVID-19. Cambia la gama posible de diagnósticos".

"Con base en esta revisión, todos reconocimos que es necesario que exista atención interdisciplinaria para tratar a los pacientes de manera longitudinal", dice Nalbandian. "La atención de los pacientes con COVID-19 no debe concluir en el momento del alta hospitalaria".


Para brindar atención interdisciplinaria, los sistemas de atención médica deben establecer "clínicas COVID-19" dedicadas, similares a las que se encuentran ahora en Italia.


Nalbandian dice que establecer tales clínicas en los Estados Unidos ha sido difícil ya que los médicos todavía están ocupados atendiendo a los nuevos pacientes con COVID a medida que llegan oleadas posteriores. "Las clínicas podrían priorizar la atención de seguimiento para aquellos con alto riesgo de COVID-19 posaguda y aquellos con la mayor carga de síntomas persistentes".


Deben ser pacientes con voz propia

Nalbandian dice que muchos pacientes se han quejado de que sus médicos no reconocen que sus síntomas pueden estar relacionados con COVID, y esa es una de las razones por las que ella y sus coautores organizaron la revisión.


"Aquí en Nueva York, estamos viendo pacientes que han estado luchando durante semanas y meses buscando médicos con conocimientos", dice Nalbandian. "Los médicos deben estar atentos, legitimar las preocupaciones de los pacientes y documentar minuciosamente los síntomas".


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